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2016年精准扶贫大病医疗补充保险项目

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公开责任部门 监利县财政局 公开日期 2017-11-10
关键词 公开形式 主动公开
公开目录 监利县财政局 文号
信息有效性 有效
内容概述

监利县财政支出绩效评价报告

项目名称: 2016年精准扶贫大病医疗补充保险项目

项目编号:鄂五环绩评字(2017)000号

主管部门:监利县财政局、监利县人社局、监利县医保局

执行单位:中国人民财产保险公司监利分公司

评价机构:湖北五环会计师事务有限公司

 

 

 

2017年5月

重要提示:以下内容摘自绩效评价报告,欲了解本项目绩效评价的全面情况,请阅读绩效评价报告正文。

摘 要

一、 概述

消除贫困、改善民生、逐步实现共同富裕,是社会主义的本质要求,是我们党的重要使命。确保到2020年农村贫困人口实现脱贫,是全面建成小康社会最艰巨的任务,也是党中央对人民的庄严承诺。在“十三五”新征程中,精准扶贫占据着极为重要的地位。要实现贫困人口全部脱贫、贫困县全部摘帽,必须找准贫困的主要原因对症下药。据2016年国家扶贫办的调查数据显示,在我国现有的7,000多万贫困人口中,因病致贫的占到近3,000万,因病致贫的比重高达45%,位居各类致贫原因之首;已经脱贫的低收入农户因病返贫比重达15%左右。一场大病不啻为一场灾难,沉重的经济负担压垮了不少家庭,使得因病致贫、因病返贫屡屡上演,甚至出现了“刻章救妻”等让人无奈而惋惜的事例。当前,我国已基本实现新农合、城乡居民医保全覆盖,但主要着眼于满足基本医疗需求,一部分用药、治疗费用不在报销范围。随着新型农村合作医疗保险制度的不断完善、大病保险和各类救助政策的实施,农村居民的医疗保障水平已稳步提高,但仍有较大的自付医药费,部分群众“因病致贫”、 “因病返贫”。有效遏制和减少“因病致贫、因病返贫”成为推动精准扶贫急需解决的难题。

为认真贯彻落实习近平总书记精准扶贫精准脱贫战略思想,全面贯彻落实中共湖北省委、湖北省人民政府关于贯彻实施《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》的意见(鄂发(2016)6号),《中共湖北省委湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》(鄂发(2015)19号),以及省卫生计生委、省扶贫办、省民政厅、省财政厅关于印发《湖北省省市扶贫开发工作会议》精神,通过完善制度对新型农村合作医疗和大病保险进行有益补充,在新型农村合作医疗、大病保险、民政救助补偿的基础上再次补偿,以减轻建档立卡贫困户医疗费用自付负担。2016年11月,监利县精准扶贫人口大病补充保险工作正式启动,监利县人力资源和社会保障局(以下简称“监利人社局”)与中国人民财产保险监利分公司(以下简称“人保财险监利分公司”)签订《监利县医疗扶贫保险工作服务合同》,由监利县人民政府为全县贫困人员投保大病医疗补充保险,在全县23个乡镇及城区展开提高贫困人口医疗救助水平、促进精准扶贫试点工作。2016年度共认定93,208名贫困人员为精准扶贫医疗救助保障对象,人均筹资标准为300元/人,投保金额累计2,796.24万元,补偿标准为被保险人因疾病或意外伤害所发生的年度累计住院医疗费用,剔除新农合基本医保、大病保险、民政救助补偿后,其自付费用超过5,000元以上的部分,按照80%比例进行补偿,疾病住院补偿年度封顶50万元,意外伤害住院补偿年度封顶3万元(不含意外伤害大病医疗保险封顶2万元)。截止2017年3月31,全县“大病补充医疗”已补偿897人次,兑现报销补偿费用1,565.74万元,预计符合报销条件但尚未提交资料人员319人,未报销金额375.85万元。2016年度累计预计报销人数1,216人,累计预计报销金额1,941.59万元。监利县人民政府高度重视扶贫工作,在财政资金并不十分充足的情况,一次投入2,796.24万元开展2016年度医疗扶贫工作,构建了贫困户因病致贫、因病返贫的四道屏障,有效遏制了“因病致贫、因病返贫”的发生。

为提高财政资金使用效益,树立和增强绩效观念,同时为下一年度预算安排提供依据,监利县财政局委托我公司对2016年度监利县“精准扶贫大病医疗补充保险项目”进行绩效评价。我公司根据监人社文(2015)87号关于《拨付精准扶贫大病医疗补充保险资金的请示》、《监利县医疗扶贫保险工作服务合同》、监卫计发(2016)32号《监利县农村医疗保障精准扶贫工作实施方案》及其他相关资料,以及评价人员现场实地勘察情况,本着客观、公正、公平原则,对2016年度监利县“精准扶贫大病医疗补充保险项目”的绩效进行了综合评价,形成本评价报告。

二、评价结论和绩效分析

1、绩效分析

(1)项目决策:2016年度监利县精准扶贫大额医疗补充保险项目目标明确、具体;项目立项依据充分;项目的申请、批复合规、合法。依据

(2)项目管理: 2016年10月,经专题会议研究,并报请监利县委常委会议讨论通过,确定精准扶贫大病医疗补充险由人保财险监利分公司承保,2016年11月3日,县人社局与人保财险监利分公司签订《监利县医疗扶贫保险工作服务合同》,正式启动“监利县精准扶贫大病医疗补充险”工作。项目由县人社局下属单位监利县医疗保障管理局(简称县医保局)负责,由人保财险监利分公司承保。项目资金2,796.24万元,由监利县县级国库集中一次支付给人保财险监利分公司,资金到位率100%。监利县精准扶贫大病医疗补充险实质上是一种由“财政兜底支付,由政府向人保财险监利分公司购买服务”的非传统保险,人保财险监利分公司按保费总额的5%收取手续费139.81万,年度终了,未发放完的保费减掉需支付给人保财险的手续费,余额返还财政。在项目实施过程中,县医保局和人保财险监利分公司依据《精准扶贫大病补充保险工作管理方案》(以下简称“医疗扶贫工作管理方案”)、《监利县医疗扶贫保险工作服务合同》(以下简称“医疗扶贫服务合同”)及《监利县农村医疗保障精准扶贫工作实施方案》(以下简称“医疗扶贫实施方案”)执行具体的工作,但《医疗扶贫管理方案》、《医疗扶贫服务合同》和《医疗扶贫实施方案》的内容不够细化,不足以替代项目管理制度。通过对保险公司的了解,业务数据的抽查,发现资金使用基本合法、合规。项目执行单位人保财险公司是香港联交所挂牌上市的亚洲最大的财产保险公司,财务由省公司集中核算和管理,汇款单等原始凭证由市公司按银行流水顺序装订归档保存、赔案卷宗由监利分公司存档保存。我们查阅了人保监利分公司大病补充保险有关的收入和理赔台账,抽查了其中20份汇款单,100份赔案卷宗,财务信息质量基本得到有效保证。

(3)项目产出:截止2017年3月31,“精准扶贫大额医疗补充保险”报销人数897人,报销金额为1,565.74万元,预计符合报销条件但尚未提交资料人员319人,未报销金额375.85万元。2016年度累计预计报销人数1,216人,累计预计报销金额1,941.59万元。2016年度,全县93,208位贫困人口中,住院37,286人次,发生住院费用153,698,259.26元,新农合报销89,030,422.29元,大病保险1,201人次,理赔7,722,000元,预计精准扶贫补充保险理赔1,216人次,理赔1,941.59万元。其中符合大病保险报销的1,201人里,有976人符合精准扶贫大病补充险报销。因大病报销有合规费用的要求,另外有240人不符合大病保险报销条件,但得到了精准扶贫大病补充险的理赔。整体上来说,对于93,208位贫困人口来说,所发生的年度累计医药费,剔除新农合基本医保、大病保险、民政救助补偿后,其自付费用超过5,000元以上的部分,都按照80%比例进行了精准扶贫大病补充险补偿,项目实施后93,208位贫困人口的综合补偿率从2015年的56.29%提高到了75.58%(因民政部门暂未能提供93,208位贫困人口的民政救助金额,此比率计算时未包含民政救助);截止2017年3月31日,得到精准扶贫大病补充保险的897人的综合补偿率提高到了88%,大大减轻贫困人口的医疗负担,真正落实了医疗扶贫的政策宗旨。

(4)项目效果:①减轻了贫困户的经济负担,截止2017年3月31,得到精准扶贫大病医疗保险补偿897人医疗费自付率从项目实施前的35%下降到实施后的12%,下降23%。2016年度全县93,208位贫困人口实施前的总体自付率为37.05%,实施后的总体自付率为24.42%,总体自付率下降12.63%,使贫困户得到了真正得到了实惠。②民众满意度高,我们对50名贫困户进行了电话访问。受访群众满心欢喜,感谢党和政府的好政策。精准扶贫大病医疗补充险的实施:促进了农村社会和谐,有效减轻了因病致贫、因病返贫现象的发生;树立了良好的政府形象,密切了党群关系和干群关系;为实现2020年全面脱贫目标,迈出了坚实的一步,为全面建设小康社会奠定了基础。

截止2017年3月31日已得到补偿的897人自负率明细表
总费用(万元) 人数 总费用 精准扶贫报销金额 项目实施前自负金额 项目实施后自负金额 项目实施前自付率 项目实施后自付率 自付率降低比率
0-10(含10) 637 34,323,230.03 6,527,661.25 11,468,986.08 4,941,324.83 0.33 0.14 0.19
10-20(含20) 234 29,054,926.16 6,452,661.16 9,468,305.68 3,015,644.52 0.33 0.10 0.22
20-30(含30) 19 4,442,919.35 1,594,901.74 2,211,310.67 616,408.93 0.50 0.14 0.36
30-40(含40) 4 1,334,344.80 424,867.19 551,084.02 126,216.83 0.41 0.09 0.32
40以上 3 1,958,625.11 657,352.09 836,690.12 179,338.03 0.43 0.09 0.34
合计: 897 71,114,045.45 15,657,443.43 24,536,376.57 8,878,933.14 0.35 0.12 0.22

注:①项目开展前自负率=(总医疗费用-基本医疗-大病医疗-民政救助)/总医疗费用 ②项目开展后自负率=(总费用-基本医疗-大病医疗-民政救助-精准扶贫大病补充)/总医疗费用

2、评价结论

2016年度荆州市监利县精准扶贫大病医疗补充险项目财政支出绩效评价得分为83.65分,根据《财政支出绩效评价等级标准评定对照表》(90分以上为优秀,75分—89分之间为良好,60分—74分之间为及格,60分以下为不及格),本项目绩效评价等级为良好(详见下表):

2016年度监利县精准扶贫大额医疗补充险评价指标体系  
 
一级指标 二级指标 三级指标 分值 得分  
项目前期 项目目标 A11目标内容 4 4  
项目决策 A21决策依据 4 4  
A22决策程序 4 4  
项目管理 资金落实 B11资金到位率 4 4  
B12资金到位时效 4 4  
组织实施 B21组织机构 4 4  
B22项目管理制度 4 2  
B23合同管理 3 3  
B24扶贫名单信息偏差率 4 2  
项目实施 B31财务管理制度 3 2  
B32财务信息质量 5 4  
B33资金使用合规性 5 4  
B34理赔程序简化度 4 4  
B35赔付时效 2 2  
B36日常监督与考核 6 3  
项目产出 项目产出 C11-93208位贫困人口综合补偿率 5 4  
C12-897位精准扶贫大病医疗补充险理赔额占其医疗费的比重 5 5  
C13大病补充医疗理赔完成率 5 2  
C14项目资金使用率 5 3.65  
项目绩效 经济效益 D11-897位贫困人口自付率降低百分比率 5 5  
D12-93208位贫困人口自付率降低百分比率 5 5  
社会效益 D21可持续发展 5 5  
D22公众满意度 5 4  
合计     100 83.65  

二、主要经验及做法

1、精准实施四层屏障助贫困户脱贫,防已脱贫户返贫

2016年,为响应中央、省、市精准扶贫号召,监利县政府把“因病致贫,因病返贫”列为精准扶贫重点问题加以解决,县党政主要领导亲自带领有关部门领导外出考察学习,下乡开展调研,积极寻找良方,并多次召开调度会,最后经县政府常务会、县委常委会讨论通过,数易其稿最终形成了《监利县农村医疗保障精准扶贫工作实施方案》,在监利县财政资金并不十分充足的情况下,一次投入2,796.24万元开展2016年度医疗扶贫工作,构建了贫困户因病致贫、因病返贫的四道屏障。

新出台的医疗扶贫政策,瞄准全县已建档立卡的93,208位贫困人员,在原有基本医疗、大病保险、民政医疗求助政策基础上,创新出台了贫困户大病医疗补充保险制度。通过四道补助体系,降低贫困人员的医药费用自负率。参保的贫困户患者,出院结算费用经基本医疗报销、大病保险理赔及民政求助三层补助后,剩余费用减去5,000元起付线后,按80%进行二次补偿,年封顶金额50万元,无他方责任的意外伤害发生的住院费用年理赔封顶3万元。截止2017年3月31日,已有897位贫困户得到大病补充险的理赔,理赔金额计1,565.74万元,预计还有319人计金额375.84万符合大病补充险理赔条件,因贫困户未提供资料,暂未理赔。2016年度精准扶贫大病医疗补充险的实施,大大降低了贫困户医药费自负率,有效遏制了“因病致贫、因病返贫”的发生。

2、实行“一站式”理赔服务,程序简化

人保财险公司监利分公司在县人社局设立结算窗口,为符合条件的被保险人及时办理大病保险赔付。办理完基本医疗险、大病保险赔付的贫困户,只需向人保财险公司提前交身份证原件、银行卡号、以及必要的索赔资料,并留存联系电话备查,手续即完成。由人保财险公司人员与民政局接洽取得民政求助的金额后,通过人保财险内部审批程序,将大病补充险赔付金额汇进被保人指定的账户。监利县精准扶贫大病补充项目推行的一站式服务,程序简化、手续简单,为参保群众提供了极大的便利,获得了社会好评。

(二)存在的问题

1、县扶贫办提供的建档立卡的93,802位贫困人员,存在名单、身份证号码与新农合、居民医保系统里名单、身份证号码不一致的情况。当贫困户患者姓名和身份证同时存在差异时,需要扶贫办出具情况说明,在一定程度上影响作业效率;另外,也会对金额造成影响,因2016年医疗扶贫工作开展较晚,扶贫名单提供在大病赔款之后以及扶贫名单与新农合系统存在差异,导致县医保局未能及时、准确地在新农合系统时进行标识,出现部分患者大病保险少赔,精准扶贫大病补充保险多赔的情形。精准扶贫对象的大病起付线为5,000元,普通人的大病起付线为12,000元,如果新农合系统未能准确标记贫困户为精准扶贫对象,那么会系统将贫困户的大病起付线设定为12,000元,而实际贫困户的大病起付线应为5,000元。在赔付过程中:如果张三大病合规费用为20,000元,正确标识为精准扶贫对象时,张三大病赔付金额为(20,000-5,000)*55%=8,250元,未正确标识时,张三大病赔付金额为(20,000-12,000)*55%=4,400元,差额3,850元(=8,250-4,400)将会由精准扶贫大病补充支付。精准扶贫大病补充的资金由县财政兜底,这种情况下,扶贫办提供信息不准确,将致张三大病报得少,精准扶贫大病补充报得多,造成了不必要的财政支出。

2、截止2017年3月31日,报销(人数)完成率仅为73.59%( =实际已赔897人/应理赔1219人),报销(金额)完成率仅为80.64%(=1,565.74万元/1,941.85万元)。宣传不够以及部分外出务工人员未返乡提供理赔资料,造成报销完成率低。

3、2016年度预计累计报销金额1,941.59万元(已报销1,565.74万元+符合条件暂未报销金额375.85万),人保财险公司监利分公司按理赔金额收取手续费收入139.81万元,余额返还财政。2016年该项目计划资金2,796.24万元,资金使用率仅为74.44%,资金使用率低。

4、大病医疗补充险的支付是根据发生情况逐笔支付,一次性将项目资金2,796.24万元拨付给保险公司,资金成本高。

5、建立了与项目相关的管理方案,但项目管理制度不健全。日常检查过程未留轨迹,未见相关考核制度及考核执行情况。

6、未按建立新农合、大病医保、民政救助、大病补充的信息共享机制。人保财险公司人员需向民政局确认每一笔求助金额,大病补充险金额由人保财险公司手工计算,效率和准确度不够。

7、2017年6月,评价工作组从截止2017年3月31日的理赔台账中,抽取50名人员进行了电话问卷。发现①受访人有不清楚政策的情况②电话错误的情况③刘衍雄、李小庆、彭贤账、高祥均称暂未收到精准扶贫大病补充理赔款,后经过进一步查账核实,已确认收到。

(三)建议和改进举措

1、尽早确定2017年度扶贫对象名单、加大力度对2017年度建档立卡的贫困户基础信息进行核实,确保提供的人员名单及身份证信息正确,以利2017年大病补充险工作的顺利开展。

2、针对2016年度符合条件的319人应报销暂未提交资料的人员,建议由帮扶负责人通知到人,了解未能报销的原因,及时提交资料报销,完成报销;对于2017年的工作,应加强宣传力度,要求包村干部和镇民政办干部通过多种形式广泛宣传大病医疗救助政策,介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法,做到家喻户晓,杜绝因不了解政策而没有及时上报的现象发生。

3、2016年度对全县贫困人口93,208人按300元/人拨付资金,累计拨付2,796.24万元,实际2016年预计累计报销金额1,941.59万元(已报销1,565.74万元+符合条件暂未报销金额375.85万),人保财险公司监利分公司按理赔金额收取手续费收入139.81万元,余额返还财政,资金使用率仅为74.44%。建议2017年度大病补充险资金根据具体人数作相应比例调减。

4、建议大病医疗补充险保险资金由“一次拨付”给保险公司改为按使用进度“分期拨付”,以降低资金成本。

5、建全与项目相关的管理制度,定期或不定期对人保财险公司大病补充工作情况进行检查,形成检查记录和检查结果,并进行考核。

6、建议建立新农合、大病医保、民政救助、大病补充的信息共享机制,切实做好各政策之间的“无缝衔接”,做到“病人出院,只要到服务窗口输入基本信息,系统会自动显示补偿金额”。以提高工作效率,使大病补充资金更安全可靠,为贫困户提供更便捷的服务。

7、建议人保公司在受理资料时,加强对理赔对象政策方面的宣讲,提供一份纸质的政策文件给理赔对象,让其更清楚理赔金额的计算和来源。建议县医保局加强2016年度受益群众的电话回访或实地回访,确保每一个受益群众及时、准确地收到精准扶贫大病补充赔付款。

8、大病补充险的资金完全由县级政府配套,承保公司按赔付金额5%收取手续费,年度终了,保费余额需返还财政。在赔付过程中,人保财险公司从新农合系统里导出贫困户医疗费总金额、新农合赔付金额、大病赔付金额、再取得民政救助金额,再人工计算出大病补充赔付的金额。医保局根据人保公司提交的月报表,抽查30%比例,通新农合系统对医疗费用、新农合报销、大病报销数据进行核对,以测算精准扶贫大病补充理赔金额的准确性。2016年度总赔付预计1,216笔,建议将抽查改为全面复核。

9、除建档立卡的精准扶贫外人员外,还有许多五保、低保、孤儿、失独老人未在精准扶贫之列,建议扩大赔付范围。

10、中央要求2020年彻底脱贫,为巩固扶贫成果,防止已脱贫户再返贫,建议大病补充险政策延续至2019年度。

2017年5月