监利县人民政府办公室关于印发监利县农村贫困人口基本医疗保障工作实施方案的通知

文章来源:监利县人民政府门户网作者: 发布时间:2018年11月27日 点击数: 字体:
监政办发〔2018〕15号
 
 
监利县人民政府办公室
关于印发监利县农村贫困人口基本医疗
保障工作实施方案的通知
 
各乡、镇人民政府,人民大垸、荒湖管委会,监利经济开发区,县政府各部门:
  《监利县农村贫困人口基本医疗保障工作实施方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
2018年7月20日        
 
 
 
监利县农村贫困人口基本医疗保障工作
实 施 方 案
 
  根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)、《荆州市人民政府办公室关于做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知》(荆政办发〔2018〕26号)文件精神,为做好建档立卡农村贫困人口(以下简称“农村贫困人口”)基本医疗保障,促进健康扶贫工作,经县政府同意,制定如下实施方案:
  一、目标任务
  坚持尽力而行、量力而行的原则,建立统一的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”医疗保障机制。
  二、保障对象
  农村贫困人口(含已参加职工基本医疗保险、在异地参加城乡居民基本医疗保险和新增农村贫困人口)。
  三、待遇享受和保障范围及时限
  1.农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分由县人民政府全额资助。
  2.县扶贫办本次提供享受待遇的农村贫困人口和本年度新增农村贫困人口,从2018年1月1日起享受 “四位一体”基本医疗保障政策;自下年度起,新增农村贫困人口从当年1月1日起享受待遇。
  3.确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、门诊重症慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。
  4.2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口(包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口),享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。
  四、“四位一体”医疗保障机制
  (一)城乡居民基本医疗保险政策。
  1.大病、特殊门诊重症慢性病和普通门诊重症慢性病病种名单详见附件。
  2.农村贫困人口普通门诊统筹报销比例为65%,年度限额500元;特殊门诊重症慢性病报销比例为80%;普通门诊重症慢性病报销比例为60%。
  3.农村贫困人口住院取消起付线,一、二、三级医院住院政策范围内医疗费报销比例分别为90%、80%、70%。
  (二)城乡居民大病保险政策。
  1.降低大病保险起付标准。农村贫困人口大病保险起付标准由12000元降至5000元。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。
  2.提高大病保险报销比例。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额,在起付标准以上至3万元(含)以下部分报销65%,3万元以上至10万元(含)以下部分报销75%,10万元以上部分报销85%。
  3.提高大病保险最高支付限额。农村贫困人口大病保险年度最高支付限额为35万元。
  (三)医疗救助政策。
  实施基本医疗住院救助,经城乡居民医疗保险和大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用,农村贫困人口在年度救助额内按70%的比例标准给予救助,年度救助限额8000元;实施重特大疾病住院救助,贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险和基本医疗住院救助后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的,按50%的比例给予救助,年度救助限额2万元。
  (四)补充医疗保险政策。
  1.建立补充医疗保险制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则,科学测算并合理确定补充医疗保险年度筹资标准。县政府为农村贫困人口购买补充商业保险,在基本医保、大病保险、医疗救助报销的基础上,先对农村贫困人口因住院个人负担实际医疗费用按90%比例报销,大病、慢性病个人负担实际医疗费用按80%比例报销,普通门诊(限定在乡镇卫生院及以下定点医疗机构就诊)个人负担实际医疗费用按70%比例报销,然后再对住院和大病、慢性病、普通门诊年度累计超过5000元的个人实际负担医疗费用全部报销,确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用(住院、大病、慢性病、普通门诊)控制在5000元以内。
  2.按照“安全经济、便捷高效”的原则,补充医疗保险由城乡居民大病保险承办机构经办。
  3.控制政策范围外医疗费用比例。控制农村贫困人口政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%,县域内二级医疗机构不超过5%,县域外市域内二、三级医疗机构不超过8%,市域外三级医疗机构不超过10%。在规定比例内的政策外医疗费用由补充医疗保险负担70%,个人负担30%,确保农村贫困人口医疗保障待遇水平达到工作目标;超出规定比例的政策范围外医疗费用,由医疗机构承担。
  4.农村贫困人口住院分娩不纳入医疗救助范围,有并发症或合并症的除外。农村贫困人口住院分娩医疗费用经基本医保实现定补后,纳入补充医疗保险保障范围;有并发症或合并症的,剔除的政策分娩费用(荆州市外医院和三级医院7000元,二级医院5000元,一级医院2000元)直接纳入补充医疗保险保障范围。
  五、经办流程
  (一)农村贫困人口在医保系统中标识流程。
  1.县扶贫办每年8月20日前,将农村贫困人口名单提供给地税、卫计部门和医保经办机构,提供名单应包含准确的精准扶贫人员信息:包括姓名、性别、身份证号码、家庭住址、户主姓名、贫困状态(已脱贫、未脱贫、已取消、新增贫困人口)、银行卡号、开户银行、联系电话等。后期有调整的,只需提供“已取消”和“新增贫困人口”人员名单。
  2.医保经办机构按县扶贫办提供的名单,5个工作日内录入医保系统并做好相关标识。因信息错误等原因无法录入的,应及时以书面形式反馈县扶贫办核实并完善相关信息。
  3.对医保经办机构反馈的信息,县扶贫办应迅速组织人员进行核查,并于5个工作日内将核定、完善的信息提供给地税、卫计部门及医保经办机构。
  4.医保经办机构按要求录入相关信息。
  (二)缴、退费办理。
  1.资助参保缴费。在城乡居民基本医疗保险集中缴费期前,医保经办机构根据相关部门提供的名单(已在医保系统中标识),按民政、卫计、残联、扶贫资助顺序,梳理出各部门应资助缴费名单;各部门根据名单按规定程序申报资助资金,经财政部门审核后将资助资金缴入城乡居民医疗保险基金专户,并将资助名单告知地税部门。
  新增农村贫困人口参加城乡居民基本医保,由县扶贫办落实资金,资助参保,地税部门和医保经办机构在各自参保缴费系统中进行增补。
  2.退费。农村贫困人口在集中缴费期已缴费的,由医保经办机构于4月底前将名单提供给相关部门,各部门按规定程序提出退费申请,经财政部门审核后将所退费用划拨至各部门,由各部门按规定将资助款直接补助到农村贫困人口个人社会救助或其他金融账户。
  新增农村贫困人口已缴费的,由农村贫困人口直接向相关部门提出退费申请,受理退费申请的部门按规定程序申报,经财政部门审核后,将资助款划拨至各部门,由各部门按规定直接补助到农村贫困人口个人银行卡中。申请退费时农村贫困人口需提供社保卡(或身份证复印件)、银行卡复印件等相关资料。
农村贫困人口在异地(指监利县外)参加城乡居民基本医保已缴费、本人申请退费的,到缴费所在地辖区内的办税服务厅窗口办理退费手续。
  (三)普通门诊医疗费用结算。
  农村贫困人口在县域内指定定点医疗机构门诊就医费用实行即时结算。
  (四)“一站式”结算的办理。
  1.农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院,基本医保大病保险、医疗救助和补充医疗保险实行“一站式”即时结算,出院时只需支付个人应负担费用。
  2.农村贫困人口在县域外已实行异地联网结算的定点医疗机构住院,基本医保和大病保险报销费用实行即时结算,其余费用由本人垫付。出院后到参保所在地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口办理医疗救助和补充医疗保险报销手续。办理报销手续时,提供本人社会保障卡(或身份证)原件、复印件和银行卡复印件。补充医疗保险经办机构支付医疗救助和补充医疗保险应报销费用。
农村贫困人口在县域外未实行异地联网结算定点医疗机构住院,医疗费用由患者先行垫付,出院后持本人社会保障卡(或身份证)原件和复印件、银行卡复印件、住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到参保所在地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口办理“四位一体”报销手续。医保经办机构支付基本医保报销费用,补充医疗保险经办机构支付大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销费用。
  3.异地意外伤害住院。农村贫困人口先行垫付全部费用,出院后持本人社会保障卡(或身份证)原件和复印件、银行卡复印件、住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料到参保地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口办理报销手续,由参保地意外伤害承保保险机构结算基本医保应报销费用,补充医疗保险经办机构支付大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销费用
  (五)“一站式”结算经办机构垫付费用的清算。
  1.县域内医疗机构垫付费用的清算。基本医保报销资金与县医保经办机构清算;医疗救助报销资金与县民政部门清算;大病保险、补充医疗保险报销资金与县补充医疗保险经办机构清算;意外伤害的基本医保报销部分与意外伤害承保保险机构清算。
  2.补充医疗保险经办机构垫付医疗救助资金的清算,由补充医疗保险经办机构与县民政部门清算。
  3.异地联网结算医疗机构垫付的基本医保和大病保险费用按原有的程序办理。
  (六)参加职工基本医保和异地城乡居民基本医保的农村贫困人口补齐待遇的办理。
  参加职工基本医保和异地城乡居民等基本医保的农村贫困人口享受参保地基本医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口医疗保障待遇水平的,到身份认定地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口办理补充医疗保险报销,由补充医疗保险经办机构补齐待遇。办理补充医疗保险报销时需提供医疗费用发票原件或复印件、医保报销结算单原件(须加盖医保经办机构公章)、出院小结复印件、社保卡(或身份证)复印件、本人银行卡复印件等资料。
  (七)“一站式”结算平台上线前补齐待遇的办理。
  “一站式”结算平台上线时,核算上线前医保系统中2018年农村贫困人口就医发生的医疗总费用、政策范围内总费用,并按荆政办发〔2018〕26号文件规定计算基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销的费用,由医保经办机构将应报销明细分发至民政部门和大病保险、补充医疗保险承保机构,各经办机构要与前期已报销费用进行比对,对未达到“四位一体”报销标准的要补齐待遇。后期新增农村贫困人口参照执行。
  (八)县域外住院转诊备案手续的办理。
  农村贫困人口因病确需转往县域外住院治疗的,须由县域内最高等级定点医疗机构(由医保经办机构确定)提出转院申请,填写《基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》,经医疗保险经办机构核准备案后,可转县域外住院治疗,并享受“四位一体”医疗保障待遇;外出务工农村贫困人口在务工地住院治疗,应在入院后3个工作日内与参保地医保经办机构联系,办理转诊备案手续的,享受“四位一体”医疗保障待遇。不按规定办理转诊备案手续的,只享受年度住院个人实际负担医疗费用控制在5000元以内待遇。
  六、工作要求
  1.卫计部门要履行健康扶贫牵头责任,负责建立农村贫困人口补充医疗保障机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。督促各定点医疗机构在7月底前,按要求完成医院HIS系统接口改造工作,确保新系统的上线测试和正常运行;落实“先诊疗后付费”和“一票制”结算;保证新系统建设完成前原有“一站式”结算平台的正常运行;向人社部门提供新系统建设完成后需要的数据项目和格式;做好补充医疗保险资金预算,与补充医疗保险承保机构重新签订协议;加强行业管理,制定加强控费、医疗行为监管具体的措施和办法。
  2.人社部门要履行基本医疗保障工作牵头责任,负责做好基本医疗保障精准扶贫工作。按期完成“一站式”结算平台的建设;根据卫计、民政部门和保险机构提出的需求,制定统一的数据库表,定期将结算数据推送至共享数据库中,供相关部门调用。医保经办机构要设置农村贫困对象“一站式”结算窗口;做好农村贫困人口的信息比对与系统录入工作,及时修改县扶贫办动态调整或订正的农村贫困人口信息;8月1日前将医疗机构在城乡居民医保结算系统中按“县域内、县域外市域内、市域外”进行标记;9月底前完成“一站式”结算平台上线前需补齐基本医保待遇人员、金额的核定和支付工作。
  3.县扶贫办负责7月底前将享受农村贫困人口待遇的人员名单提交给当地医保经办机构,确保“一站式”结算平台的正常上线运行和农村贫困人口及时享受待遇。定期提交“已取消”人员和新增农村贫困人口名单;对医保经办机构反馈的信息要及时核实并反馈;对参加职工医保和异地参保的农村贫困人口,就医后经参保地基本医保报销但未达到“四位一体”报销标准的,要督促驻村扶贫工作队员和村干部告知其及时到身份认定地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口补齐待遇;督促驻村扶贫工作队员和村干部及时帮助农村贫困人口向医保经办机构进行门诊重症慢性病的申报工作。
  4.民政部门负责向人社部门提供新系统建设完成后需要的相关数据项目和格式;9月底前完成“一站式”结算平台上线前需补齐医疗救助待遇人员、金额的核定和支付工作;定期与医疗机构和意外伤害、补充保险承保机构清算垫付的医疗救助资金。
  5.地税部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作和农村贫困人口参保费用的资助缴费、退费工作,协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库,避免农村贫困人口重复缴费。
  6.财政部门要根据工作需要和事权划分,落实健康扶贫各项保障资金。
  7.意外伤害、大病保险和补充医疗保险承保机构,负责安排专人在县级医保经办机构设置的“一站式”结算窗口合署办公,及时结算未享受“四位一体”医疗保障待遇人员应报销费用,按月与各定点医疗机构结算垫付的资金;迅速向人社部门提供新系统建设完成后需要的数据项目和格式。意外伤害承保机构要在7月底以前完成前期所有意外伤害住院医疗费用的核定和录入医保结算系统工作;9月底前完成“一站式”结算平台上线前需补齐基本医保(意外伤害)、大病保险、补充保险待遇人员、金额的核定和支付工作。
  7.各定点医疗机构负责在7月底前按要求完成医院HIS系统接口改造工作,保证“一站式”结算平台按期正常运行;要做好“一票制”结算发票的改造,农村贫困人口门诊、住院结算发票必须包括:总费用、范围内费用、基本医保报销、大病保险报销、医疗救助报销、补充保险报销、医院承担、本次个人负担、累计个人负担(含门诊和住院)等9个方面的数据;要规范医疗服务行为,控制医疗费用的增长,做到因病施治,合理诊疗,合理收费,严禁要求住院患者到门诊或院外购买药品(耗材)。
 
  附件:大病、特殊门诊重症慢性病和普通门诊重症慢性病病种名单
 
 
附件
 
大病、特殊门诊重症慢性病和普通门诊
重症慢性病病种名单
 
一、大病(14种)
1.儿童急性淋巴细胞白血病
2.儿童急性早幼粒细胞白血病
3.食管癌
4.胃癌
5.结肠癌
6.直肠癌
7.肺癌
8.乳腺癌
9.宫颈癌
10.儿童肿瘤
11.终末期肾病
12.儿童先天性心脏房间隔缺损
13.儿童先天性心脏室间隔缺损
14.尘肺病
二、特殊门诊重症慢性病(11种)
1.恶性肿瘤门诊治疗
2.慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)
3.慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)
4.器官移植(门诊抗排斥用药治疗)
5.血友病
6.系统性红斑狼疮
7.重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)
8.耐多药肺结核
9.脑瘫(0-6岁)
10.自闭症(0-6岁)
11.苯丙酮尿症(0-16岁)
三、普通门诊重症慢性病病种(26种)
1.再生障碍性贫血
2.强直性脊柱炎
3.重症肌无力
4.糖尿病
5.类风湿关节炎
6.银屑病
7.慢性重型肝炎抗病毒治疗
8.结核病
9.肝硬化
10.高血压病(极高危)
11.甲状腺疾病(甲亢、甲减)
12.帕金森综合症
13.帕金森病
14.血管支架置入术后用药(一年期内的抗凝用药)
15.脑血管病致瘫(恢复期一年内)
16.癫痫
17.地中海贫血
18.支气管哮喘
19.支气管扩张
20.慢性骨髓炎
21.慢性肾功能不全
22.慢性心功能不全
23.痛风性关节炎
24.原发性血小板减少性紫癜
25.冠状动脉粥样硬化性心脏病
26.慢性阻塞性肺疾病
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